HASTA BİLGİLENDİRME

EN SIK RASTLANILAN SORUNLAR

DEQUERVAIN TENOSİNOVİTİ (Başparmak tendonunun sıkışması)

Nedir?

Başparmağını kaldıran ve diğer parmaklardan uzaklaştıran tendonlar el bileği düzeyinden geçerken kılıf şeklinde ki tünel içinde bulunurlar(ekstensor pollicis brevis tendonu ve Abductor pollicis longus tendonu)Ve bu tendonlar tünel içinde kayarak hareket etmektedirler. Bu tünel içerisinde, tendonda oluşan şişlikler,tunelde oluşan kalınlaşma ve ödem nedeniyle  tendondaki kayma hareketi zorlanmaya başlar.İlk olarak Fritz de Quervain tarafından 1895 yılında tanımlanmıştır.

Nedenleri nelerdir?

Sık tekrar eden travmalar ve kavrama hareketleri nedeniyle tendon kılıfında oluşan ödem veya tünelde oluşan kalınlaşmalar nedeniyle oluşur. Özellikle yeni annelerde bebeği taşırken veya emzirirken el ve elbileğinin yanlış pozisyonda tutulması,aynı dönemde kadınlarda oluşan hormonal değişiklikler de bu hastalığın oluşmasında kolaylaştırıcı sebeplerdir.

Bulguları nelerdir?

El bileğinde başparmak tarafında oluşan ağrı en önemli semptomdur.(şekil)Ağrı sıklıkla başparmağın avuç içine alınıp el bileğinin başparmağın aksi yönüne doğru döndürülmesi sonucu artar.(şekil 2)İstirahat halindeyken önkola doğru yayılabilir.Ağrıyla birlikte o bölgede hafif şişlikte görülebilir.

Nasıl tanı konur?

Hastanın şikayetleri dinlendikten sonra yapılan muayene ve ultrasongrafi ile tanı konulur. Gerek görülmesi halinde hastadan röntgen istenir

Tedavi seçenekleri nelerdir?

Dequervain hastalığının başlangıcında atelleme ile tendonun istirahi sağlanıp, ağrı kontrolu için ilaçlar kullanılabilir.(atel şekli)Buz tatbiki ve hastaya ağrı uyandıran hareketlerden uzak durması önerilir.

Ağrı kontrolu sağlanamayan hastalarda tünel içerisine kortizon enjeksiyonu yapılabilir. Şikayetleri geçmeyen hastalara, koltuk altından uyuşturularak, gece hastanede kalınmasını gerektirmeyecek tünel açılması ameliyatı uygulanabilir.

DUPUYTREN KONTRAKTÜRÜ

Nedir?

Dupuytren hastalığı; sıklıkla el avuç içinde cilt altında ‘fasia’ adı verilen katmanın kalınlaşması ile oluşan hastalıktır. Ayak ve peniste de görülebilmektedir. Hastalık sonucunda fasianın kalınlaşması nedeniyle, ciltte buruşma ve  tendonlarda yapışıklık oluşur. Bu hastalık adını 19. yüzyıl başlarında yaşamış ve onu tarif etmiş olan Fransız cerrahı Baron Dupuytren den almıştır.

Nedenleri nelerdir?

Nedeni tam olarak bilinmemekle beraber fasia da oluşan biokimyasal değişiklikler sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Sıklıkla; her iki elde, 40 yaş üstü erkeklerde ve kuzey avrupa kökenli insanlarda oluşur. Şeker hastalarında, alkoliklerde hastalığın görülme sıklığı artmaktadır.

Semptomları nelerdir?

Başlangıç sinsidir, avuç içinde özellikle 4 ve 5. parmaklar hizasında, oluşan ağrısız şişliklerle başlar. Giderek şişlik artarak bir bant şeklinde kalınlaşmaya başlar. Ciltte oluşan şişlik ve sertleşme arttıkça parmakların esnekliği etkilenir. Hasta avuç içini düz zemine koyduğunda , el ayası yere temas etmez ve kubbe şeklini alır.

Hastalık ilerledikçe tendonları, komşu damar ve sinirleride etkileyebilir. Hastanın parmağını açması giderek zorlaşır. Bu nedenle elini yıkaması, eldiven giymesi, alkışlaması ve nesneleri kavraması bozulur.

Tedavi seçenekleri nelerdir?

Parmakta gerginliğe ve hareket kısıtlılığına neden olmayan nodullere cerrahi gereksizdir. İlerlemeyi azaltmak için uygun hastalarda kortizon enjeksiyonu yapılabilir. Ama mutlaka doktor kontrolunde olunmalı ve parmakta açamama başladığı anda uygun cerrahi işlemle müdahale edilmelidir.

Hangi cerrahi yöntem en başarılıdır?

Birçok cerrahi yöntem tanımlanmış olup cerraha ve hastaya göre uygulanacak yöntem değişebilmektedir. Cerrahi müdehalede  geç kalındıkça, uygulanan cerrahi müdehaleden sonra hareketli parmak elde etme şansıda azalmaktadır.

Hangi cerrahi yöntem en başarılıdır?

Birçok cerrahi yöntem tanımlanmış olup cerraha ve hastaya göre uygulanacak yöntem değişebilmektedir. Cerrahi müdehalede  geç kalındıkça, uygulanan cerrahi müdehaleden sonra hareketli parmak elde etme şansıda azalmaktadır.

EL BİLEĞİ KIRIKLARI

El bileği iki önkol kemiği ‘radius ve ulna’ ve sekiz küçük kemikten oluşan döndürme, öne ve yukarıya kıvrılma. Yanlara doğru eğilme hareketlerini yapabilen eklemdir. Gençlerde, şiddetli yaralanmalarda örneğin el bileğinin üzerine yüksekten düşme, trafik kazası sonucu kırıklar oluşurken osteoporoz ile beraber daha basit travmalarda da aynı kırıklar görülmektedir. Kırıklar, el bileğinde en sık radius kemiğinin uç kısmında görülür.

Semptomları nelerdir?

El bileği kırıklarının semptomları sanılanın aksine burkulmalardan farklı değildir. El bileği üzerinde şişlik ve hareketle ya da hareketsiz oluşan ağrı en sık semptomlardır. Radius kırıklarında el bileğinde çatal sırtına benzer deformite oluşabilir. Küçük kemik kırıklarında bu deformite oluşmaz.

Kırık şüphesi varsa ne yapılmalı?

Elbileği karton ya da tahtayla alttan desteklenmeli ve hareket ettirilmemeye çalışılmalıdır. Şiş olan bölgeye buz konularak şişliğin azaltılması sağlandıktan sonra en yakın sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.

Kırık tanısı nasıl konulur?

Muayene edildikten sonra en az iki yönlü röntgen filmi ile tanı konulabilir. Küçük kırık parçalarını daha iyi ayrıntılandırmak için bilgisayarlı tomografi çektirilebilir. Manyetik rezonans görüntüleme daha çok eklem çevresindeki bağlar, tendonlar hakkında bilgi vermektedir.

Nasıl tedavi edilir?

Kırığın yer değiştirmiş olması yada olmaması, parçalı olup olmaması doğru tedavinin belirlenmesinde ana faktörlerdir. Ayrıca hastanın yaşı, genel sağlık durumu, mesleği, el bileğindeki kireçlenme olup olmaması tedavinin belirlenmesinde önemlidir.

Yerinden oynamamış ve parçalı olmayan kırıklarda alçıyla tedavi mümkündür. Fakat yerinden oynamış, parçalı kırıkların çoğu ameliyat gerektirir. Ameliyat için dıştan tespit veya içten tespit yöntemleri kullanılabilir. Dıştan tespit için, el ile önkol arasında köprü gibi platinler yerleştirilebilir. Aynı zamanda çivilerle de kırıklar birbirine tutturulabilir. İçten tespit içinde plaklar kullanılabilir. Bazen el bileği artroskopisinde tedavide kullanılabilmektedir. Hangi tip tespit (ameliyat) yönteminin kullanılacağını doktorunuz karar verecektir.

Bazen kırık uçları arasında boşluk oluşursa kemik aşısı=grefti gerekebilir. Bu aşı vücudunuzun herhangi bir yerinden sıklıkla kalçanızdan alınarak yapılır.

Ameliyat olduktan sonra, kırık iyileşmesi devam ederken parmakların hareket ettirilmesi elde oluşan ödemi ve sonrasında yapılacak fizik tedaviyi kolaylaştırır. Bu nedenle ameliyattan sonra parmaklar mümkün olduğunca kıvrılarak açılmalıdır. Kırık iyileşmeye başlayınca, el bileğine hareket başlanabilir. El bileği hareket zamanı için doktorunuz karar verecektir. Kırığın kaynaması 4–8 hafta arasındadır.

El bileği kırıkları eklem içi kırıklar olduğu için, bazı hastalarda hareket kısıtlığı, kireçlenme ve ara sıra kırık bölgesinde ağrı görülebilir.

EL KIRIKLARI

El, parmakların ve el bileğinin hareketini sağlayan kasların içinde olduğu,birçok sayıda küçük kemiğin oluşturduğu kompleks yapılar bütünüdür. El kemikleri birbirine çok sıkı bağlarla bağlanmıştır. Elde kemik kırıkları ancak kuvvetli travmalar sonucu oluşur. Eklem içi,eklem dışında kırıklar olabilir. (Şekil elin iskelet anatomisi,kırık tiplerinin şekli ve müdahale tipleri)

Nasıl oluşur? Bulguları nelerdir?

Düşme, el üzerine ağırlık düşmesi, duvara vurma sonucu oluşabilir. Kırık olan elde şişlik, morarma, deformite, ağrı oluşur. Travma sonrası hastada bu şikayetlerin olması durumunda deneyimli bir doktora başvurulmalıdır. Yapılan radyolojik inceleme ile tanı konulabilir. Şüpheli durumlarda bilgisayarlı tomografi istenebilir.

Nasıl tedavi edilir?

Tedavi kırık tipine, kırık şekline, kırılan kemiğe, kırığa eşlik eden yaralanmaların şekline göre değişir.

Atel veya tam olmayan yarım alçı yerinden oynamamış kırıkların tedavisi için kullanılabilir.

A.Kapalı olarak kırığı yerine oturtma ve tel ile sabitleme:  Kırıklar yerinde oynamış ise; kırık kemik uçlarını görmek için cilt bütünlüğünü bozmadan, anında radyolojik inceleme yapmaya olanak sağlayan skopi denen makineler yardımı ile olarak karşı karşıya getirilip teller ile sabitlenebilir.

B.Plak, vida ve teller ile kırık uçlarını sabitleme: Açık yaralanma varsa, kapalı olarak kırık uçları uç uca getirilemiyorsa, kırık ekleme kadar uzanıyorsa, kırık uçlarını yerine oturtmak için cilt bütünlüğünü açarak kırık uçlarını açık olarak tel, vida, plak ile sabitlenir.

C.Dışardan sabitleme (eksternal fiksatör): Yara çok kirli veya kırık çok parçalı ise  kırık hattının altından ve üstünden vücudun dışından tatbik edilen barlar yardımı ile kırık sabitlenir.

Ne gibi sorunlar oluşur?

Kırık tipine ve şekline göre sorunlar değişik olabilir. Parmaklarda hareket kısıtlılığı,kırıkta kaynamama görülebilir.Bu nedenle fizik tedavi mümkün olduğunca erken başlanmalıdır.

FLEKSÖR=KIVIRICI TENDON YARALANMALARI

Nedir?

Dirseğimizin iç tarafından başlayan kaslar el bileğine yakın orta bölgede tendon (kiriş) lara dönüşerek parmak kemiklerine yapışırlar. Avuç içimizde yer alan bu tendonlara parmaklara yaptırdıkları hareket nedeniyle kıvırıcı=fleksor tendonlar adı verilmektedir. Tendonlar parmaklara gelince kıvırmayı daha iyi yapabilmek için pulley denilen, makaraya benzeyen tünellerle sımsıkı çevrilmiştir. Bu tüneller, tendonun kemikten uzaklaşmasını engeller ve eklemlerin bükülmesine yardımcı olurlar

Ne zaman yaralanırlar?

Önkol, el bileği, avuç içi ve parmaklarda oluşan derin kesilerde fleksör tendonlar yaralanabilir. Özellikle elde, avuç içinde, parmaklarda tendon yaralanmalarına sinir ve damar yaralanmaları eşlik edebilir.

Bulguları nelerdir?

Fleksör tendon yaralanması olan hastada parmaklarda bükme hareketi yapılamayabilir. Yaralanma sonrasında tanının konması gecikirse, kesilen tendon uçları arasındaki mesafe giderek açılır ve ameliyatla eski haline getirmek zorlaşır. Tam olmayan tendon kesilerinde hastanın parmaklarını bükmesinde sorun olmayabilir ama zaman geçtikçe incelen tendon bölgelerinden tendon tekrar kopabilir.

Nasıl tedavi edilir?

Ameliyatla  kesilen tendon uçları uçuca getirilerek sağlam dikiş ve özel dikiş teknikleriyle dikilmelidir. Tendonlar dikilmez ise bükülme hareketi tekrar yapılamaz. Parmaklarda tendonların içinden geçtiği pulley denilen tünellerin korunması tendonların iyileşme sonrası işlevlerini yerine getirebilmesi için çok önemlidir. Tendon kesisiyle birlikte olan damar sinir yaralanmalarının mutlaka mikrocerrahi yöntemler kullanılırak ameliyatla tamir edilmesi gerekir. Yapılan cerrahi müdahele sonrası dikilen tendonların korunması amacı ile fizik tedaviye parmak düzeyli tendon kesilerinde cerrahinin hemen sonrasında başlanırken, diğerlerinde 3-4 haftadan sonra başlanır. Bu süre boyunca tendonların tekrar kopmasının engellenmesi için ön kol koruyucu alçı ile 6 hafta boyunca sarılır ve genellikle alçı çıkarıldıktan sonra hareketlerin hemen sağlanması mümkün olmaz. Fizik tedavi tendon iyileşmesi sırasında, tendonun etraf dokulara yapışıklık oluşmasını engellemektedir. Fleksör tendon yaralanmalarında, cerrahinin yerinde, zamanında olması kadar fizik tedavinin profesyonel ellerce yapılması çok önemlidir.Bazen, fizik tedaviye rağmen hareketler yetersiz kalabilir. Bu durumda, yapışıklılar ameliyatla açılarak tekrar hemen fizik tedaviye başlanmalıdır.

KARPOMETAKARPAL EKLEM ARTROZU  (BAŞPARMAK KÖK EKLEMİ KİREÇLENMESİ)

Nedir?

Eklemlerde bulunan kemiklerin her iki yüzeyi kıkırdakla kaplanmıştır. Kıkırdak yapı kemiklerin hareket sırasında, eklem içinde kolayca kaymasını ve kemik uçlarının birbirine sürtmemesini sağlar. Osteoartrit “kireçlenme”, eklem kıkırdağı ve komşu kemik dokularda bozulma ve aşınma ile karakterize, eklem ağrısına ve tutukluğuna neden olan süregen bir eklem hastalığıdır. Başparmak kök eklemi (karpometakarpal eklem) en sık tutulan ikinci eklemdir.

Başparmak kök eklemi; trapez kemik ve birinci metakarp (tarak kemik) kemik tarafından oluşturulan seleye benzer bir eklemdir. Eklemin seleye benzer yapısı nedeniyle, başparmağın kendi etrafında dönmesi, öne-arkaya kıvrılabilmesi, yanlara açılabilmesi ile çimdikleme yapılabilmesi sağlanır.

Nedenleri nelerdir?

Osteoartrit olasılıkla kıkırdağın yapısındaki bağ dokusuna ait maddeleri üreten hücrelerin anormal çalışması sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir. Başparmak kök eklem artriti, kadınlarda erkeklere göre daha sık ve sıklıkla 40 yasından sonra görülür. Eklem kıkırdak hasarı, bağ yaralanması ve eklem içi kırık geçirilmiş olması artrit “kireçlenme” görülme ihtimalini arttırır.

Semptomları nelerdir?

Artrit ilerledikçe eklemde görülen ağrı artar. Ağrı sıklıkla çimdiklemenin kullanıldığı, kapı ve kilit açma, yazı yazma, kavanoz açma gibi hareketlerde artmaktadır. Özellikle dinlenme anında ve geceleri ağrı oluşabilir. Hastalar çoğu zaman kavrama ve çimdikleme yapamadıklarından yakınırlar.

Başparmak tabanında şişmeye bağlı şekil bozukluğu veya basmakla hassasiyet saptanabilir. Başparmak hareketleri giderek azalır ve hareket kaybı gelişir. Eklemde tıkırtı hissi olabilir.

Nasıl tanı konur?

Hastanın semptomları sıklıkla tanıyı koydururken, muayene esnasında parmağı bastırarak döndürme yapıldığında ağrının artması, kıtırtı hissi duyulması tanıyı kuvvetlendirir. Çekilen röntgen filmlerinde de başparmak kök eklemindeki artritin derecelendirilmesinde faydalıdır. (xray görüntüsü)

Tedavi seçenekleri nelerdir?

Başparmak kök eklem kireçlenmesi, başlangıçta genellikle cerrahi gerektirmemektedir. Ağrı kontrolu; buz tatbiki, ilaçlar, ateller ve eklem içi kortikosteroid enjeksiyonu ile sağlanabilir. Son zamanlarda ilaç olarak önerilebilen glukuzamin de kullanılabilir.  (şekil:uygun atel)

Eklem hareket genişliği azalmış, gece ağrıları artmış ve cerrahi dışı tedavinin yararlı olmadığı hasta grubunda seçilen cerrahi yöntemle eklem içi kıkırdakların temizlenmesi, trapez kemiğin çıkarılarak boşluğun değişik tendon materyalleri ile doldurulması yapılabilir. Cerrahi işlem için hastanın gece hastanede yatması genellikle gerekmez. Genellikle 1 ay içinde Fizik tedavi programına alınarak parmakta harekete başlanır.

KUBİTAL TÜNEL SENDROMU

Nedir?

Ulnar sinir dirsek arkasındaki iki çıkıntı arasındaki oluktan geçtikten sonra kübital tünel denilen tünelden geçerek ön kola girer. Dirsek kıvrıldığında tünelin çapı küçülür ve sıkışmaya olan yatkınlık artar. Sinir bu bölgede çok yüzeyel olduğu için, dirseğimizi bir yere çarptığımızda elektrik çarpılması hissi uyandırır. (Şekil 1)

Şekil1:Dirseğin arkadan görünümü ulnar sinir anatomisi

Nedenleri nelerdir?

Dirseğin uzun süreli kıvrılmasını gerektirici durumlar örneğin, bilgisayar kullanma, araba kullanma, yazı yazma, eli başının altında uyuma sinirin tünelde sıkışmasını kolaylaştırır. Ayrıca daha önce geçirilmiş dirsek kırıkları, dirsek oluşan kitleler de sinir sıkışmasına neden olabilir. Sinir sıkıştıkça sinir liflerinin iletim kalitesi düşer ve şikayetler oluşur.

Bulguları nelerdir?

Bulguların başlangıcı genellikle sinsidir. En sık 30–60 yaş arasında ve erkekler kadınlara göre daha 3 kat daha çok etkilenir. Nadir de olsa çift taraflı görülebilir.

Yüzük(4.parmak) ve küçük parmak(5.parmak)ta uyuşukluk, karıncalanma en sık görülen semptomlardır. (Şekil 2)Ağrı nadirdir. Semptomlar dirseğin uzun süre kıvrık kullanımı örneğin telefon ederken, uyurken şiddetlenir. Dirsek ve ön kol medialinde nadiren az miktarda yanma olabilir.

Sinir sıkışma süresi uzadıkça küçük parmak kısmınadaki kaslarda zayıflama başlar. Çimdikleme yapmak zorlaşabilir.

Şekil 2:Ulnar sinirin duyu alanı ve parmaklara yaptırdığı hareketler

Nasıl tanı konur?

Fizik muayene ile bulguların saptanması ve dirsek kıvrık haldeyken elektromyografi (EMG) yapıldığında, dirsek seviyesinden itibaren sinirde iletim hızının yavaşladığı tespit edilir.

Nasıl tedavi edilir?

Erken tanı alan hastalarda, şikayetlerin artmasının nedeni olan pozisyonlar anlatılarak, bu pozisyonlardan uzak durması amaçlanır. Bazen, dirseği daha düz tutan ateller bulguları azaltmada yarar sağlayabilir. Geç tanı alan ilerlemiş bulguları olan (kas zayıflığı gibi) hastalarda ise, ameliyat gereklidir. Ameliyatta koltuk altından ince iğne ile kol uyuşturulur Sıkışmış olan ulnar sinir, dirsekteki oluğundan çıkartılarak sıkışma ihtimali daha az olan başka bir alana taşınır. Şikayetlerin geçmesi birkaç hafta veya ayı bulabilir. Bazen ameliyat sonrasında fizyoterapi gerekebilir.

SKAFOİD KIRIKLARI

Skafoid kemik, el kemikleri ile ön kol arasında geçiş sağlayan sekiz karpal kemikten bir tanesidir. Skafoid kemik, ön kola yakın olan ve ele yakın olarak iki sıra halinde bulunan karpal kemikleri birbirine bağlayan merkez konumda bulunur. Bu nedenle sık travmaya maruz kalır.

Şekil 1: Skafoid kemik kırıklı hastanın röntgen görüntüsü

Nedenleri nelerdir?

El bileği üzerine alınan direkt travma sonucu oluşabilir. Düşme en sık sebeplerden birisidir.

Bulguları nelerdir?

Travma sonrasında başlangıçta çok ağrılı bir period olur. Ağrı gün gittikçe azalır. Bazı hastalarda el bileğinde deformite ve şişlik oluşmayabilir. Morarma nadirdir. Bazı hastaların kırıkları olmasına rağmen aylar yıllar sonrasında doktora başvurup tanıları konulmaktadır.

Nasıl tanı konur?

Muayenede başparmağın elbileğine doğru bastırılmasında, el bileğinin başparmak tarafına doğru basılmasında ağrı saptanabilir (snuffbox şekil). Şüpheli hastalarda, radyolojik incelemede skafoid kemiğe özellikle dikkat etmek gerekir. İlk gün çekilen grafilerin hepsinde mevcut skafoid kırığı görülemeyebilir. Bu gibi durumlarda, hastanın el bileği atele alınırak 10 gün sonra film kontrolü yenilenebilir. Eğer imkan varsa 10 gün beklenmeden, MR veya bilgisayarlı tomografi ile tanı netleştirilmelidir.

Şekil 2: Aynı hastanın cerrahi tedavi sonrasındaki röntgeni

Nasıl tedavi edilir?

1.Alçılı tedavi: Yerinden oynamamış kırıklarda; önkol el ve başparmağı içine alçılı tedavi uygulanabilir. Alçılı tedavi süresi ortalama 6–10 haftayı bulur. Kırığın oluştuğu bölgeye göre; kırığın kaynama süresi değişir. Bunun nedeni skafoid kemiğin her bölgesindeki kanlanmanın farklı olmasıdır. Kırık oluşumu sonrasında kaynamanın hızının kırık kemiğin kanlanması etikelemektedir. Özellikle 1/3 ön kısım yani önkola yakın kısımdaki skafoid kırıklarında bu nedenle cerrahi önerilir.

2.Cerrahi tedavi: Yerinden oynamış kırıklarda cerrahi en uygun tedavi yöntemidir. Cerrahi tedavide amaç; vida ve çivilerle kırığın oynamaması sağlamaktır. (şekil) Bazen vücudun başka kısımlarından kemik alınarak bu bölgede kullanımı gerekebilir. Bazen uzun alçılama süresi nedeni ile ayrışmamış kırıklarda da vida ile kırık hattını görmeden cerrahi önerilebilir.

Tedavi sonucu oluşabilecek komplikasyonlardan bazıları şunlardır:

Kırığın kaynamaması:

Skafoid kemiğin kötü kanlanma özelliğinden dolayı kırık kaynamayabilir. Kırıkta 6 ay sonra kaynama sağlanamamasına kaynamama=nounion denir. Kırığın normal kaynama süresinden uzun süren kaynama sorunlarına gecikmiş kaynama adı verilir. Direkt film bilgisayarlı tomografi ve MRI tanıda yararlıdır. Tedavisinde; Erken kireçlenmeyi engellemek için kemik aşısı alınarak kırık hattına cerrahi müdahalede bulunmak gerekir.

Kırık sonrasında oluşan kemik ölümü:

Kemiğin kötü kanlanma özelliğinden dolayı kırık olan kemik parçası ölebilir. Cerrahi olarak kemik uçları kanlandırmaya çalışılır.

Kırık sonucu oluşan kireçlenme:

Eğer kırık nedeniyle el bileğinde kireçlenme gelişmişse cerrahi olarak tedavi etmek gerekir. Kireçlenmenin şiddetine göre uygun cerrahi işlem el cerrahı tarafından seçilir.

Looking for a First-Class Business Plan Consultant?