EĞİTİM

Distal Radius Kırıklarında Kemik Greftlemesinin Rölü

KANITA DAYALI TIP*

DİSTAL RADİUS KIRIKLARINDA KEMİK GREFTLEMESİNİN ROLÜ

HASTA

55 yaşında, sağ dominant bayan hasta, düşme sonrasında elbileği ağrısı, deformite ve şişlik ile başvuruyor. Grafilerinde eklem dışı, 40 derece dorsale açılanması olan ve dorsalde yaygın metafizer parçalanmalı kırık saptanıyor. Acil servis şartlarında yapılan redüksiyon ve alçılama sonrasında; 10 derecelik dorsal açılanmanın devam ettiği ve dorsalde en az 1 cm boyutlarında kortikal temazsız defekt saptanıyor. Cerrahi tedavi öneriliyor.

SORU

Dorsale deplase, instabil distal radius kırıklarının cerrahi tedavisinde kemik grefti ve benzeri uygulamaları sonuçları geliştirir mi?

GÜNCEL GÖRÜŞ

Distal radius kırıklarının neredeyse hepsi iyileşse de, deformite sıktır ve fonksiyonel sonucu etkileyebilir. Bazı araştırıcılar tarafından kemik greftlemesi, dizilim kaybını engellemek amaçlı kemik boşlukların doldurulması için önerilmektedir. Cerrahi teknikten bağımsız olarak uygulanmaktadır. Sentetik allogreft ve kemik greft benzerleri pahalıdır. Otogreft kullanımı ise verici saha morbiditesi ve cerrahi zamanın uzamasına neden olabilmektedir.

KANIT

Dorsal parçalanması olan, kemik grefti veya benzerleri uygulanmış, farklı cerrahi tespit yöntemlerinin incelendiği randomize kontrollü çalışmalarda; bu uygulamanın fonksiyon veya yan etkiler üzerinde yeterli kanıtsal değeri bulunamamıştır. Bazı çalışmalar; alçılama, pinleme ve eksternal fiksatör uygulamalarının kemik grefti ve benzerleri ile birlikte kuallanımını savunsa da; kısa dönem avantajların yıllık takiplerde etkisinin görülmediği bildirilmiştir.

Alçılama, çivileme veya eksternal fiksatörle kemik grefti uygulaması

Mc Queen ve ark. yerdeğiştirmiş kırıklar için 4 tedavi yöntemini karşılaştırmışlardır. 1.kapalı redüksiyon ve alçılama, 2.açık redüksiyon, K teli ve kemik grefti, 3.mobilize edilmemiş eksternal fiksasyon, 4.üçüncü haftasında mobilize eksternal fiksatör. Açık redüksiyon grubunda daha iyi radyolojik redüksiyon elde edilmesine rağmen, fonksiyonel sonuç olarak gruplar arasında fark bulunamamıştır.

Sanchez-Sotelo ve Munuera, prospektif olarak enjekte edilebilen kalsiyum fosfat uygulamasını akut kırıklı hastalarda karşılaştırmışlardır. Enjekte edilen grupta daha fazla hareket genişliği, kavrama gücü ve ağrı azalması saptanmıştır. Jeyam ve ark. hidroksiapatit sementleme ve çivilemeyi sadece çivileme ile karşılaştırmışlardır. Çimentolama yapılan grupta daha az hareket genişliği, daha az kavrama gücü ve dorsal açılanma saptanmıştır. Randomize prospektif olarak iki çalışmada daha, enjekte edilebilen kalsiyum fosfat uygulamasının eksternal fiksasyon uygulamasıyla 6. ve 8. haftalarda hareket genişliklerini ve kavrama güçlerini geliştirdiği izlense de, gruplar arasında 1 yıllık takipte fark bulunamamıştır.

Dorsal Plakla birlikte kemik grefti uygulaması

Rajan ve ark. prospektif randomize çalışmalarında otogreft ve allogreft uygulaması arasında kırık kaynaması ve dizilim yönünden fark bulunmamıştır. Otogreft uygulanan hastalarda komplikasyon ve operasyon süresi daha fazladır.

Ring ve ark. prospektif çok merkezli çalışmalarında 22 kırıkta, dorsal pi plak ve otogreft uyguladıkları kırıkları 14 aylık takip sonunda karşı ektremite ile karşılaştırmışlardır. Hareket genişliğinde %76, kavrama gücünde %56, Garland Werley skorlamasında %59 iyi ve mükemmel sonuç elde etmişlerdir.

Carter ve ark. prospektif çok merkezli çalışmalarında 73 kırığın düşük profilli paslanmaz çelik plak uygulamasının 64 ünde, iliak kemik greftlemesi yapmışlardır. Redüksiyon koruması %88 ve Gartland Werley skorlamasında %95 iyi ve mükemmel sonuç bildirmişlerdir.

Aksine, Simac ve ark. da düşük profil dorsal plak kullanıp, greft kullanmadan, %100 iyi ve mükemmel sonuç, 11.9 DASH sorgulama puanı bildirmişlerdir.

Palmar kilitli plak ile kemik grefti uygulaması

Genel kilitli plak uygulamasında birçok yazar, orta ve geniş dorsal kemik defektleri için greftlemeyi önermektedir. Bazı yazarlar hiç greft kullanmazken, diğerleri hastalarının %35 inden daha azında kullanmakta ve sonuçlar sürekli olarak tatmin edici olmaktadır. İki çalışmada Orbay ve Fernandez, kansellöz allogrefti %10 ve %35 sıklıkta kullanmış; Gartland ve Werley skorlamasında ilk çalışmada %100 iyi ve mükemmel sonuç, ikinci çalışmada 8.3 DASH skoru bildirmişlerdir.

Rozental ve Blazar kansellöz allogrefti %5 olguda kullanmış, Gartland ve Werley skorunda %100 iyi ve mükemmel sonuç, ortalama DASH skorunu 14 olarak rapor etmişlerdir. Wong ve ark. otogreft ve allogreft kombinasyonunu %7 hastada uygulamış ve %96 iyi ve mükemmel sonuç bildirmişlerdir.

Jupiter ve ark. çoğunluğunu volar kilitli plakların oluşturduğu serilerinde %12 oranında kullanılan otogreft, allogreft ve greft benzerleri ile %96 iyi ve mükemmel sonuç ve ortalama 7 DASH skoru rapor etmişlerdir.

Osada ve ark. prospektif çalışmalarında 49 hastada volar kilitli plak uygulamışlar, greft kullanmamışlar ve hemen harekete başlamışlardır. Gartland ve Werley sistemine göre tüm hastalarda iyi ve mükemmel sonuç; Gren ve O’Brien sistemine göre %98 niyi ve mükemmel sonuç bildirmişlerdir. Tüm hastalarda redüksiyon korunmuş ve iyileşme tamamlanmıştır. Benzer şekilde Murakami ve ark. 24 hastada volar kilitli plakları greftsiz olarak uygulamışlar ve ortalama DASH skorunu 9.9 bulmuşlardır.

Arora ve ark. yaşlı hastalarda 114 instabil distal radius kırığında konservatif tedaviyi, greftsiz volar kilitli plaklarla karşılaştırmışlardır. Plak grubunda radyografik değerler daha iyi olsa da, son takip ve değerlendirmede, hareket genişliğinde, kavrama güçlerinde, DASH değerlerinde, hasta bağımlı elbileği değerlendirmesinde ve Gren O’Brien skorlarında istatistiksel fark saptanmamıştır.

KANIT NOKSANLIKLARI

Dorsale yerdeğiştirmiş parçalı distal radius alt uç kırıklarının redüksiyonu sonrasında oluşan boşluğun doldurulması konusunda bilgiler büyük oranda kontrolsüz olgu serileri şeklindedir. Bu serilerin karşılaştırılması kırık tipleri, greft tipleri, cerrahi girişim ve fiksasyon yöntemleri, ve ameliyat sonrası protokoller yönünden farklılık göstermektedir. Kontrollü serilerde sadece kısa dönemdeki radyolojik kazançlar ve uzun dönemdeki farksız sonuçlar gösterilmiştir. Kemik grefti veya benzerlerinin volar kilitli plakla uygulamasına yönelik kontrollü seri yoktur.

Kemik grefti kullanımı kanıttan çok geleneksel, eğitimsel, deneyimsel ve kişisel tercihler tarafından belirlenmektedir. Verilen riskler ve harcamalar doğrultusunda bunların kullanımı savunmak için daha iyi verilere gereksinim vardır.

GELECEK ARAŞTIRMALAR İÇİN YÖNELİMLER

Dorsal parçalanması olan distal radius kırıklarında kemik grefti kullanımı çalışmalarının, fonksiyonel ve radyolojik sonuçları karşılaştıran randomize kontrollü prospektif çalışmalar olması gerekir. Bazı geniş serilerde palmar kilitli plak uygulaması sonrasında greft kullanılmamış ve dizilim korunmasında ve iyileşmede bir sorun saptanmamıştır.

BU HASTA İÇİN YAZARLARIN GÜNCEL GÖRÜŞÜ

İnstabil, geniş dorsal metafizer defektli distal radius kırıklarında palmar kilitli plakları tercih ediyoruz. Burada kemik grefti ve benzerleri kullanımının birkaç faydası dışında yüksek maliyet, verici saha morbiditesi ve uzamış cerrahi zaman gibi dezavantajları vardır. Bu hastada kilitli plak uygulaması sonrasında kemik grefti kullanmadan, dorsal metafizer defekte rağmen kolun rutin rehabilitasyonu ve aktif kullanımını öneririz.

Plakların yada kilitli plak teknolojisinin olmadığı bir ortamda ise tercihimiz kapalı, muhtemel açık redüksiyon sonrası perkütan telleme ve kemik grefti kullanmama olacaktı. Ek kemik grefti desteğinin kırık redüksiyonu desteklediği sanılan durumlarda, çoğu klinik kazanç kısa dönemle kısıtlıdır.

Kaynak

Tosti R, Ilyas AM.The role of bone grafting in distal radius fractures. J Hand Surg Am. 2010 Dec;35(12):2082-4

Çeviri: Tahir Sadık SÜGÜN (tssugun@hotmail.com)