Alternatif Anastomoz Tekniklerinde Güncel Yaklaşımlar

EĞİTİM

Dr. Ayan Gülgönen’in Vefatı Dolayısıyla Dr. Tufan Kaleli’nin Mesajı

GİRİŞ

Mikrovaskuler anastomoz tekniğinin tanımlanması, mikrocerrahide en kritik cerrahi basamaklarından biri olmuştur.İlk damar anastomoz tanımı Alexis Carrel tarafından yapılmıştır.Carrel tarafından ortaya konulan prensipler doğrultusunda ilerleyen mikrocerrahi deneyimi, gelişen teknolojiyle birlikte yeni sütür materyelleri,cihazlar,ilaçların bulunmasıyla yeni anastomoz yöntemlerinin tanımlanmasına neden olmuştur. Yeni yöntemlerinin araştırılmasındaki temel amaçlar anastomoz sonrası damar patensini en yüksek yapan, damarı normal anatomisine en uygun şekilde iyileştirici, lümende en az trombus oluşturucu, kolay öğrenilebilir ve hızlı uygulanabilir ,maliyeti en ucuz anastomozu sağlayıcı yöntemleri geliştirmektir. Günümüzde aşağıda özetlenmeye çalışılmış birçok yöntem tanımlansada altın standart hala geleneksel sütür yöntemi olduğu unutulmamalıdır.

A-Alternatif Dikiş Yöntemleri

a-Devamlı dikiş yöntemleri ile yapılan anastomoz tekniği:

Murphy tarafından, 1897 yılında gerçekleştirilen damar anastomozu, tek bir düğümle damarın tüm çevresini dolanan, devamlı dikiş ile yapılmıştır.

Devamlı dikiş modifikasyonları şunlardır:

Carrel’in triangulasyon tekniği1

Carrel, önce 120 derecelik açılara birer tespit suturu koymuş sonrasında, devamlı dikişi damar çevresinde döndürerek ve dönüş esnasında devamlı dikişi her 120 derecede sabit süturlere düğümleyerek uygulamıştır. (Şekil 1)

Şekil 1:Carrell’in triangulasyon tekniği1

Spiral kesintili(interrupted) sütür tekniği

Chen ve Chiu tarafından tarif edilmiştir. Bu dikiş tekniğinde 120 derecelere tespit suturleri konulur. Daha sonra spiral tarzında devamlı dikiş, looplar gevşek bırakılarak, bağlanmadan damar çevresinde dönülür2. Daha sonra bu looplar kesilerek karşılıklı bağlanır ve böylece kesintili suturler elde edilmiş olur. Bu zaman kazandıran ve devamlı suturlerdeki gibi lumeni daraltma potansiyeli taşımayan bir tekniktir.

Arka duvar devamlı sütür tekniği

Adani ve ark. tarafından tarif edilmiştir. Bu teknikte önce saat 6 ve 12 hizalarına birer tespit suturu konulur3. Daha sonra bu suturler yardımı ile rotasyonlar uygulanarak aralar devamlı dikiş ile kapatılır. Tekniğin patens oranları geleneksel sütür tekniği ile aynı iken anastomoz süreleri anlamlı olarak kısa bulunmuştur.

Otörler bu şekilde yaklaştırıcı klemp ile rotasyonun yol açtığı hasarın önüne geçildiğini belirtmişlerdir.

Lin ve Chiang saat 3 ve 9 hizalarına tespit suturu koyarak aralarını devamlı suturler

ile tamamlamışlardır. Bu tekniklerini 150 olguda kullanmışlar, çapları 0.4 mm ile 4 mm

arasında değişen 350 anastomoz gerçekleştirmişlerdir. 150 olguluk serilerinde sadece 1

replantasyon ve 2 serbest flep kaybı yaşamışlardır4,5.

Cigna ve arkadaşları PCA sütür tekniğiyle arter ve ven anastomozlarının devamlı dikiş tekniğine göre daha hızlı atılabildiğini ve başarı şansının istatiksel olarak anlamlı olarak fazla olduğunu göstermişlerdir6(Şekil 2).

Şekil 2 : PCA sütür tekniğinin uygulama aşamaları

b-Matress dikişlerle yapılan anastomoz teknikleri

Sasaki ve Harii mattress suturlerle anastomoz tekniklerini yayınlamışlardır. Mattress süturler ile eversiyon ve intimal devamlılığın sağlandığını belirtmişlerdir7.

Aygün ve arkadaşları, vertikal horizontal matriks sütür tekniği ile devamlı,aralıklı tekniklerle yaptıkları karşılaştırmada anatomoz hattından sızdırma, anatomoz akımının kalitesi bakımından iki sütür tekniğine de üstün olduğu saptanmıştır8(Şekil 3).

Şekil 3: Vertikal horizontal matriks sütürü (a,b) ve flepli modifikasyonu(c)

c-Teleskopik ( sleeve ) anastomoz tekniği

Lauritzen tarafından 1978 yılında tanımlanmıştır9. Bu tekniğin prensibi, teleskobun parçalarının birbirinin içerisine geçmesi gibi, proksimal ucu distal ucun içine sokarak az sutur ile anastomozu tamamlamaktır. Bu anastomozda iki sutur kullanılır, bu suturler distal uçtan tam kat, proksimal uçtan sadece dış tabakadan geçen mattress suturlerdir. Lauritzen çalışmasında 3 haftalık patens oranını %100 olarak bildirmiştir. Dela pena ve Monjardin 25 hastada baş-boyun bölgesine uyguladıkları 2,5:1 den küçük damarlı serbest doku nakillerinde bu teknikle %100 başarı sağlamışlardır10.

Şekil 5:Telekobik anastomoz tekniği uygulanması10

Nakayama teleskobik sütür modifikasyonu

Nakayama’nın uyguladığı iki modifikasyon; proksimal uçta adventisya temizliği ve sütürleri 60 derecelik açıyla ön yüze koymaktır. 15 serbest flep operasyonunda kullanmış ve başarılı sonuçlar elde etmiştir11.

Zhang teleskobik sütür modifikasyonu

Bu teknikte dört sutur kullanılmaktadır, tüm suturler dış tabakalardan atılır ve lümende sutur

bırakılmaz(Şekil 6). Bu çalışmada sıçanda altıncı haftada %100 patens oranı bildirilmiş ve 2 radial arter onarımında bu teknik başarıyla kullanılmıştır12.

Şekil 6: Teleskobik sütüre Zhang modifikasyonu12

d-Dışa doğru döndüren dörtlü sütür anastomoz tekniği

Turan ve ark. sıçan femoral arterinde distal ve proksimal uçlara balık ağzı kesi yaparak

iki basit ve iki mattress suturle dışarıya doğru döndürdükleri damara uyguladıkları yeni bir anastomoz tekniği bildirmişlerdir13. Bu teknik ile lumende bırakılan sutur sayısı ikiye indirilmiş, lümenin daralması önlenmiş ve intimal devamlılık sağlanmış olup başarılı sonuçlar alınmıştır(Şekil 7).

Şekil 7:Dışa doğru döndüren dörtlü sütür tekniği13

B.SÜTÜR KULLANILMADAN UYGULABİLEN TEKNİKLER

1-Otojen Kılıf Kullanılan Teknikler

Otojen kılıf kullanılan tekniklerde amaç anastomoz hattındaki sutur sayısını azaltıp, hattı otojen bir materyal (ven grefti,arter grefti veya inguinal yağ yastığı) ile sararak sızıntı ve trombus oluşumunu önlemektir.

Haris ve ark. dört basit sutur sonrası arter greftini kılıf olarak kullanmışlardır14.

Hung ve ark.sıçanda dört sutur ve inguinal yağ dokusunu kılıf olarak kullanarak femoral arterde anastomozlar gerçekleştirmiş konvansiyonel teknik ile karşılaştırıldığında patens açısından fark bulunmadığını ve kanama zamanının daha kısa olduğunu saptamışlardır15.

Nakayama ve ark. ise iki sutur sonrası ven greftini otojen kılıf olarak kullanmışlardır16.

2-Mekanik Gereçler ile Yapılan Anastomoz Teknikleri 1900 lü yılların başlarından itibaren major damar anastomozları için kullanılan pek çok mekanik anastomoz gereci üretilmiş ve kullanılmıştır. Bu gereçlerin çoğu aşırı derecede yabancı cisim reaksiyonu, fibrozis ve stenoz yarattıkları için kullanımdan kalkmışlardır. Bu gereçlerden halen kullanımda olan ve klinik kullanımı yaygınlaşmış olanlar şunlardır;

a-Penetre olmayan damar klipleri

Bu sistemlerin temel prensibi, damar uçlarının everte edilerek lümeni tam kat olarak geçmeyen, ayakları kavisli, titanyum klipler ile intimal yaklaştırmanın sağlanmasıdır. Kirsch tarafından geliştirilmiş ve deneysel olarak kullanılmıştır17. 1995’lerden sonra sistemin seri üretimleri yapılmış ve birçok şekli(the VCS clip applier system®, AutoSuture, United States Surgical Corporation, Norwalk, Connecticut, USA) piyasaya sunulmuştur(Şekil 8). Sistem eversiyon amacıyla kullanılan iki adet penset, stappler almak için kullanılan bir penset ve uygulamayı sağlayan cihazdan oluşur. Ürünün 1 ile 4 mm. arası çaplardaki damarlarda kullanılabilen farklı boyları mevcuttur.

Deneysel çalışmalar sonucu değişik sütür teknikleri ile yapılan karşılaştırmalarda,VCS klipleri ile anastomoz süresinin daha kısa olduğu 18,19, patensi oranlarının yüksek ve bununla ilişkili anastomoz iyileşme dokusunun daha iyi olduğu saptanmıştır 18,20,21,22,23.

Günümüzde dünya çapında 30000 i aşkın klinik uygulama alanı bulunmakta olan VCS klipleri, en sık hemodiyaliz hastalarında kullanılmaktadır. Diğer uygulanım alanları serbest doku nakilleri24, koroner arter bypass greftlemesinde25, transplantasyon cerrahisinde26, karotis arter cerrahisinde 27, periferik arter cerrahisinde28 kullanılmaktadır.

Şekil 8:VCS® Kliplerinin klinik uygulanımı. 4 farklı damar boyu için üretilmiş klip boyu bulunmaktadır.

b-Damar birleştirici cihazlar ( Vessel coupling devices )

Bu sistemlerin ilk şekli Nakayama tarafından 1962 yılında geliştirilmiştir(Şekil 9). Nakayama’nın tarif ettiği sistem, üzerinde altışar adet çıkıntı ve delik olan iki adet yüzükten oluşur. Damar uçları bu yüzüklerin içerisinden geçirilerek, üzerinden everte edilir29. Uçlar iç içe geçen iğne ve delikler vasıtasıyla birleştirilerek anastomoz tamamlanır. Bu metalik anastomoz gereçlerinin geç dönemde ileri derecede fibrozis ve stenoza neden olduğu görülerek zamanla kullanımları kısıtlanmıştır.

Şekil 9:Nakayama’nın geliştirdiği ilk damar birleştirme cihazı

Ostrup 1986 yılında, Nakayama’nın sistemine benzer eriyebilir türevini geliştirmiştir30. Bu sistemin seri üretimi yapılmış (Unilink device; 3M, St. Paul, MN) ve klinik kullanıma girmiştir. Ostrup ve ark. bu sistemi kullanarak yaptıkları deneysel anastomozlarda %98 oranında patens elde etmişlerdir31. Sistem ven greftleri ile, uç-yan anastomozlarda da başarıyla uygulanmıştır32,33. Nylander ve ark. bu sistemi el cerrahisi uygulamalarında başarıyla kullanmışlardır34. Klinik uygulamalarda UNILINK sisteminin venöz sistemde kullanılmasını önerilmektedir. Ayrıca radyoterapi ve aterosklerozda başarılı uygulamaları bildirilmiştir35,36.

Günümüzde birkaç çeşit sistem kullanılmaktadır.(St Jude Medical Symmetry®37 aortic connektor sİstem, Synovis® v.b)

Jandali ve arkadaşları uyguladıkları serbest doku nakillerinde, Synovis ile uyguladıkları 2,5 -3mm çaplarında 1000 ven anastomozunda % 0,6’sında venoz tromboz saptamışlardır. Uygulama süresi bakımından geleneksel sütüre göre daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir38 (Şekil 10).


Şekil 10:Synovis ile damar çapının ölçülmesi ve anastomoz uygulanmış şekli

Rad ve arkadaşları 9 meme rekonstruksiyonu için DEIP ve SIEA perforator arter flebinde Synovis® (Micro Companies Alliance, Birmingham, AL) cihazını anastomozda uygulamışlar, ve flap kaybı yaşamamışlardır39.

Cope ve arkadaşları 95 serbest doku naklinde uyguladıkları Unilink/3M® damar birleştirme sistemininde flap kaybı gözlemlenmemiştir(Şekil 11)40.

Şekil 11: Cope ve arkadaşlarının uyguladıkları Unilink sisteminin uygulanma aşamaları

3-Tüpler veya Stentler Yardımıyla Anastomoz

Eriyebilir veya erimeyen stentlerin kullanımındaki temel amaç anastomoz yapılırken lumenin açık kalmasını sağlamak, doku yapıştırıcıları veya lazer yardımıyla az sayıda yada hiç sütür kullanmaksızın anastomozun gerçekleştirilmesini sağlamaktır. Anastomoz bitiminde, klembin açılması sonrasında, stentin kan akımıyla tamamen dağılması beklenir veya sütürler arasından alınır.

1894 te Robert Abbe tarafından deneysel olarak uygulanmıştır41. 2.dünya savaşı sırasında Blackmore ve ark. damar defektlerine vitalliumdan yapılmış tüplerle anastomoz uygulamışlardır42.

Şekil 11: Blackmore tarafından vitelliumdan yapılmış tüpün uygulama modifikasyonları 42

Yamagata bu amaçla polivinilalkolden hazıladığı stenti kullanmıştır. Bu stent üzerinden sutur kullanmaksızın akril türevi doku yapıştırıcıları ile sıçan karotid arterinde anastomoz gerçekleştirmiştir43. Erken dönemde %98 oranında patens elde edilse de geç

dönem patens ve anevrizma gelişimi değerlendirilmemiştir44.

Moskovitz ve ark. ise sıçan inferior epigastrik arterinde stent olarak gliserid türevlerini kullanarak fibrin yapıştırıcı ile anastomoz gerçekleştirmişlerdir. Erken dönem geçirgenlik oranları geleneksel teknik ile aynı bulunmuş, fakat geç dönemde anevrizma oranı yüksek bulunmuştur. Ayrıca stentin kan akımında çözünülürlüğü şüphelidir45. 2000’li yıllarda yeni yapım nikel ve titanyum alaşımlı metal alaşımlı sütürsüz uç-yan anastomoza izin veren cihazlar uygulanmaya başlanmıştır46. T-şekilli cihaz (the GraftConnector®, Jomed International AB, Helsingborg, Sweden) (şekil 12).Uzun dönemde de patensi oranlarının konvansiyonel teknikle aynı olduğu bildirilmiştir47. Klinik uygulanım olarak arterovenoz fistul açımında kullanılmasında uygulanabileceği bildirilmektedir fakat klinik uygulama ile ilgili çalışma bulunmamaktadır.

Şekil 12: Grefttube un uygulanma aşamaları47

Narushima çapı 0.5 den küçük damarladar intravaskuler stent(IVaS) kullanılarak, sütür atımının kolay olduğunu belirtmiştir.Stentin ameliyat sırasında kolay alındığını göstermiştir48.

Şekil 13:Narushima yöntemiyle IVaS stent yuygulanması48

Miyamoto İntravasküler stent,geleneksel sütür, açık kayan sütür tekniğini, deneysel olarak karşılaştırmış anastomuzun yapılması süresi olarak geleneksel ve stentli tekniklerin açık kayan tekniğe göre daha üstün olduğunu belirtmiştir49(Şekil 14).

Şekil 14:Miyamoto’nun sütür tekniklerini karşılaştırması49

4-Lazer Yardımıyla Anastomoz Teknikleri

Lazerin doku yapıştırıcı etkisinden faydalanarak mikrocerrahi anastomoz, Jain ve Gorisch tarafından ilk olarak 1979 yılında gerçekleştirilmiştir50. Bu çalışmada üç tespit suturunu takiben, araları Neodimiyum yttrium–aluminum–garnet laser(YAG) lazer kullanarak tamamlamışlardır. Bu çalışmayı takiben sonraki yıllarda CO2, argon ve diode lazerler kullanılarak mikrovaskuler anastomozlar tariflenmiştir51,52,53,54,55.

Lazer kullanımı sayesinde sutur sayısı azaltılarak; anastomoz süresi kısalır (5 dakikalara kadar) ve suture karşı oluşan yabancı cisim reaksiyonu sınırlı düzeyde tutulur. Ayrıca lazer su geçirmez bir anastomoz yapılmasına olanak sağlayarak kan kaybını önler ve trombüs oluşum riskini azaltır53.

Lazerin damar üzerindeki yapıştırıcı etkisinin mekanizması tartışmalıdır. Lazer etkisiyle damar duvarındaki omnipotent düz kas hücrelerinin sentez fazına geçerek, kollajen gibi ekstraselüler matriks proteinlerini açığa çıkardıkları, bunların da yapışmayı sağladıkları düşünülmektedir51.

Lazerin yapıştırıcı etkisinin yüksek kan basıncı ve gerim kuvvetlerine karşı direncinin özellikle ilk günde yetersiz olduğu bir çok çalışmada belirtilmiştir 53,57,58. Sütür kullanmadan, sadece lazer ile yapılan anastomozlarda damar devamlılığının bozularak kanama görülmesi ve anevrizma gelişimi sık olarak gözlenmiştir59,60. Lazer genellikle iki ila dört tespit suturunu takiben boşlukların doldurulması amacıyla kullanılmıştır53. Son yıllarda diode lazerin daha spesifik ve güçlü yapışma etkisi gösterdiği belirtilerek61, geçici suturler veya çözünebilir stentler kullanılarak, kalıcı sutur bırakılmadan lazer yardımlı başarılı anastomoz çalışmaları yapılmıştır62,63. Özellikle yüksek akımlı damarlarda da deneysel olarak MOLVA ile yapılan anastomozlarda anastomoz süresini kısalttığı,trombozu, inflamasyonu, miyointimal hiperplaziyi azalttığı, endotelizasyonu ve sağlıklı endotel hücresi miktarını arttırdığı saptanmıştır64(Şekil 15).

Şekil 15:Laser tekniği MOLVA ile yapılan anastomozun semisolid indosiyanin yeişili uygulanması ve anastomoz hattını termokamera ile görünümü(anastomoz hattının kontrolu) 64

Ayrıca 1.9 nm diodide un rat venlerinde kan akmını geleneksel sütür tekniğine göre daha az etkilediği ve uygulanımın daha kısa sürdüğü bildirilmiştir65.Aynı laser tekniği uygulanan 27 hastada %96,6 başarılı anastomoz yapılmıştır66. O’Neil, fotokimyasal doku yapıştırıcı kullanırak yapılan yaptığı anastomozlarda ile de benzer sonuçlar alınmıştır. Fotoaktive ajan olan RoseBengal aracılığıyla euygulanmaktadır. RB halen karaciğer fonksiyonlarını değerlendirmede ve korneal erzoyonların ve greftlerin yapıştırılmasında kullanılmakta olan I131 den oluşan radyoaktive ajandır67(Şekil 16-17).

Şekil 16:RB üzerine giydirilen distal damar ucu kateter vasıtasıyla Aktifleştirilen I131 yayılan 520 nm boyundaki Nd:YAG ile yapıştırılır.

Şekil 17: RB ile yapılmış anasyomozların 0 ve altıncı saat durumları

5-Doku Yapıştırıcıları Yardımıyla Anastomoz Teknikleri

Doku yapıştırıcaların mikrovasküler anastomozda kullanılmasındaki amaç, çok az sutur kullanarak atravmatik damar uçlarının birleştirilmesidir. Bu amaçla kullanılan doku yapıştırıcıları sentetik ve doğal ürünler olmak üzere iki grupta incelenebilir;

a-Sentetik doku yapıştırıcıları(Siyanoakrilat yapıştırıcılar)

Sentetik ürünlerden en sık kullanılanı siyanoakrilatlardır (metil-, etil-, oktil- ve butilsiyanoakrilatlar). Metil siyanoakrilat gibi kısa zincirli akril türevleri doku için ileri derecede toksiktir ve kullanımdan kalkmışlardır. Uzun zincirli akril türevlerinden butil siyanoakrilatın oluşturduğu doku toksititesi kabul edilebilir düzeyin üzerindedir. Fakat anastomoz direncinin azalttığın,elastik lamina da ayrılmaya neden olduğu,damar kalınlığını, uzun dönemde damarda anevrizma oluşma riskini arttırdığı düşünülmektedir68,69. 2-oktil siyano akrilat ( Dermabond, Ethicon, Sommerville, NJ )’ın toksisitesi akril türevleri içerisinde en az düzeyde görülmektedir, buna rağmen sadece topikal kullanım için FDA onayı almıştır 69,70,71. Ayrıca anastomuzun herhangi bir aşamasında yapıştırıcının damar lümenine kaçması riski nedeniyle uygulanımı sırasında mutlaka geleneksel sütürlerle birlikte olmalıdır.

Ang ve ark. sıçan femoral arterinde üç tespit suturu ile birlikte 2-oktilsiyanoakrilat ile uç uca anastomoz gerçekleştirmişler ve başarılı sonuçlar almışlardır69.

Hall ve ark. sıçan femoral arterinde teleskopik anastomozu 2-oktilsiyanoakrilat ile gerçekleştirmişlerdir. %80 patens oranı elde etmişlerdir71.

Gürhan ve ark., daha güvenle uygulanan Lid tekniğini yayınlamışlardır(Şekil 18). Bu teknikle damar intimal hasarını minimuma indirildiği, oluşturulan damar flepleri sayesinde yapıştırıcının yüzey alanı genişlediği ve etkinliğinin arttırıldığı belirtilmiştir. Patensi oranlarının geleneksel sütürle aynı olduğu,uygulanım sürtesinin ise kısa olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada da yapıştırıcının damar lümenine kaçma riskinden sözedilmiştir72.

Şekil 18:Lid tekniği ile yapılan damar anastomozu72

b-Fibrin yapıştırıcılar:

Kanın alt ürünlere ayrılabilmesi fibrinojenin doğal bir doku yapıştırıcısı olarak endüstriyel üretimine ve kullanımına olanak tanımıştır. Fibrin yapıştırıcıların temel etki mekanizması pıhtılaşma sisteminin son basamağını taklit etmektir. Ayrı çözeltilerde bulunan fibrinojen ve trombin, faktör XIII eşliğinde karıştırılarak oluşturulan fibrinden istenen yapıştırıcı etki sağlanır. Bu işlem sırasında fibrinolitik bir ajan olan sığır aprotinini çözücü olarak kullanılır ve oluşan fibrinin homojen bir şekilde dağılımını sağlar.

Fibrin yapıştırıcı insanda ilk olarak 1972 yılında Matras tarafından periferik sinir onarımında kullanılmıştır. Fibrin yapıştırıcılar beyin cerrahları ve kardiyotorasik cerrahlar tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır 73,74. Scheidel ve ark. tavşan modelinde fallop tüpünün anastomozunu fibrin yapıştırıcı kullanarak gerçekleştirmiştir75. Prato ve ark. periodontal cerrahi girişimler sonrası sutur yerine fibrin yapıştırıcı kullanmışlardır76. Fibrin yapıştırıcılar günümüzde plastik cerrahinin pek çok operasyonunda kullanıma girmiştir. Sinir onarımı, cilt greftlerinin adaptasyonu, yüz germe ve blefaroplasti operasyonlarında cilt kapatımı ve meme rekonstrüksiyonlarında fibrin yapıştırıcılar sık olarak kullanılmaktadır 77,78,79. Fibrin yapıştırıcılar potansiyel boşlukları kapatarak seroma gelişimini önlemeleri, hemostatik etkileri ve yara iyileşmesi üzerine olumlu etkileri nedeniyle tercih edilmişlerdir80.

Matras ve ark. 1977 yılında fibrin yapıştırıcı kullanılarak yapılan ilk mikrovasküler anastomozu gerçekleştirmişlerdir81. Gestring ve ark. köpek ve tavşan modelinde sutur kullanmaksızın fibrin yapıştırıcı ile uç yan anastomoz gerçekleştirmiştir82. Waldstörm ve Wik üç tespit suturu ile birlikte fibrin yapıştırıcı kullanarak anastomoz tarif etmişlerdir83. Karl ve ark. sutur kullanmaksızın fibrin yapıştırıcı ile teleskopik anastomoz gerçekleştirmişlerdir84.

Suguira ve ark. interpozisyonel ven greftini fibrin yapıştırıcı ile kullanmışlar ve %98 geçirgenlik oranı elde etmişlerdir85.

Cho ve arkadaşları serbest doku nakillerinde deneysel olarak fibrin glue ile geleneksel sütür tekniğini karşılaştırmışlar, fibrin glue uygulanan grupta iskemi süresinin, sütür uygulanım süresinin istatiksel olarak daha kısa olduğunu saptamışlardır86. Klinik olarakda 20 hastadan oluşan(grup 1:geleneksel sütür grubu 7 hasta, grup 2: fibrin glue grubu 13 hasta) iki grup arasında, grup 2 deki anastomoz sürelerinin grup 1’e göre istatiksel olarak daha kısa olduğunu fakat iskemi süresinin aynı olduğunu saptanmıştır87. Klinik uygulama gösteren çalışamalar yayınlanmaya başlanılsa bilse fibrin yapıştrıcının trombojenik ajan olduğu unutulmamalıdır. Forrester tarafından fibrin glue uygulanmış ratlarda, peroperatif dönemde %20 oranında artmış pulmoner hemorajik tromboz riski saptanmıştır88. Aynı zamanda iskemik sürelerin kısalığı klinik olarak geçerli bir yarar değildir. Çünkü Gürlek tarafından kritik iskemi süresinin 180 dakikaya kadar olabileceği bildirilmiştir89. Yinede özel hasta gruplarda örneğin ateriosiklerotik hastalığı bulunanlarda atravmatik sütür tekniğinin önemli olduğu durumlarda uygulanabilir. Fiyat bakımından da oldukça pahalı bir yöntem olduğuda unutulmamalıdır.

Şekil 19: Fibrin glue uygulanmasından öncesinde (sekil a) ve sonrasında(sekil b) tavşan karotis arterinde uygulanmış anastomoz hattı87

Dr. Yusuf Gürbüz

KAYNAKÇA

1. Transfusion by Carrel’s End-to-end Suture Method. With Report of Cases. Eugene H. Pool and R. D. McClure.

2. Chen L, Chiu DT: Spiral interrupted suturing technique for microvascular anastomosis: a comparative study. Microsurgery,7(2):72-8, 1986.

3. Adani A, Castagnetti C, Lagana A, Perretti M, Caroli A: Proposition for a new continuous suturing technique for microvascular anastomosis: a comparative study. Br J Plast Surg, Sep;41(5):506-8, 1988.

4. Chen YX, Chen LE, Seaber AV, Urbaniak JR: Comparison of continuous and interrupted suture techniques in microvascular anastomosis. J Hand Surg [Am], May;26(3):530-9, 2001.

5. Lin TS, Chiang YC: Combined microvascular anastomosis: experimental and clinical experience. Ann Plast Surg, Sep;45(3):280-3, 2000.

6. Cigna E, Curinga G, Bistoni G, Spalvieri C, Tortorelli G, Scuderi N. Microsurgical anastomosis with the ‘PCA’ technique. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008 Jul;61(7):762-6.

7. Sasaki A, Harii K: Everting method: a new modification to obtain reliable microvascular anastomosis. Surgery, May;89(5):558-64, 1981.

8. Aygun H., Yıldırım OS. A modified technique of end-to-side microvascular anastomosis for the posterior wall. J Reconstr Microsurg. Oct;24(7):475-8 2008.

9. Lauritzen C, Bagge U: A technical and biomechanical comparison between two types of microvascular anastomoses. An experimental study in rats. Scand J Plast Reconstr Surg,13(3):417-21, 1979.

10. De la Peña-Salcedo JA, López-Monjardin H. Sleeve anastomosis in head and neck reconstruction.. Microsurgery 20:193–194 2000.(10)

11. Nakayama Y, Soeda S, Iino T, Uchida A: Is the sleeve anastomosis a risky technique? Br J Plast Surg, May;40(3):288-94, 1987.(11)

12. Zhang L, Moskowitz M, Ostad D, Kessler K, Siebert JW: New four-stitch sleeve anastomosis: an experimental study in rats with reports of clinical use. Microsurgery,17(6):291-4,1996.(12)

13. Turan T, Ozcelik D, Kuran I, Sadikoglu B, Bas L, San T, Sungun A: Eversion with four sutures: an easy, fast, and reliable technique for microvascular anastomosis. Plast Reconstr Surg, Feb;107(2):463-70, 2001.(13)

14. Harris GD, Finseth F, Buncke HJ: The microvascular anastomotic autogenous cuff. Br J Plast Surg, Jan;34(1):50-2, 1981.(14)

15. Hung LK, Au KK, Ho YF. Comparative study of artery cuff and fat wrap in microvascular anastomosis in the rat. Br J Plast Surg, May;41(3):278-83, 1988.(15)

16. Nakayama Y, Soeda S, Kiyosawa T: Vessel anastomosis using a venous cuff and two sutures: an experimental study in rat femoral and epigastric vessels. J Reconstr Microsurg, Jul;4(4):335-9, 1988.(16)

17. Kirsch WM, Zhu YH, Hardesty RA, Chapolini R: A new method for microvascular anastomosis: report of experimental and clinical research. Am Surg, Dec;58(12):722-7, 1992.

18. Leppaniemi A, Wherry D, Pikoulis E, Hufnagel H, Waasdorp C, Fishback N, Rich N: Arterial and venous repair with vascular clips: comparison with suture closure. J Vasc Surg,Jul;26(1):24-8, 1997.

19. Baguneid MS, Goldner S, Fulford PE, Hamilton G,Walker MG, Seifalian AM. A comparison of para-anastomotic compliance profiles after vascular anastomosis: nonpenetrating clips versus standard sutures. J Vasc Surg 2001; 33: 812–820.(18)

20.Zeebregts CJAM, van den Dungen JJAM, Kalicharan D,Cromheecke M, van der Want JJL, van Schilfgaarde R.Nonpenetrating vascular clips for small-caliber anastomosis. Microsurgery 2000; 20: 131–138.(19)

21. Zeebregts C, van den Dungen J, Buikema H, Tiebosch A,van der Want J, vanSchilfgaarde R. Preservation of endothelial integrity and function in experimental vascular anastomosis with non-penetrating clips. Br J Surg 2001; 88:1201–1208.(20)

22. Izzat MB, Yim APC, Ho KCH, Chan CSY, Yew D,Chow LTC. Favorable scanning electron microscopic findings of stapled saphenous vein–carotid artery anastomoses. Ann Thorac Surg 1999; 67: 85–88.(21)

23. Pikoulis E, Burris D, Rhee P, Nishibe T, Leppaniemi A, Wherry D, Rich N:

Rapid arterial anastomosis with titanium clips. Am J Surg, Jun;175(6):494-6, 1998.(22)

24. Zeebregts C, Acosta R, B¨ olander L, van Schilfgaarde R, Jakobsson O. Clinical experience with non-penetrating vascular clips in free-flap reconstructions. Br J Plast Surg 2002; 55: 105–110.

25. Nataf P, KirschW, Hill AC, Anton T, Zhu YH, Ramadan R et al. Nonpenetrating clips for coronary anastomosis. Ann Thorac Surg 1997; 63(Suppl): S135–S137.

26.Papalois VE, Romagnoli J, Hakim NS. Use of vascular closure staples in vascular access for dialysis, kidney and pancreas transplantation. Int Surg 1998; 83: 177–180.

27. Kirsch WM, Cavallo C, Anton T, Zhu YH, Rouse G,Martin R et al. An alternative system for cerebrovascular reconstructions: non-penetrating arcuate-legged clips. Cardiovasc Surg 2001; 9: 531–539.

28. Shibata T, Suehiro S, Sasaki Y, Hattori K, Fujioka M, Kumano H et al. Use of a vascular closure system for bypass grafting of peripheral arteries. Vasc Surg 1998; 32: 315–322.

29. Nakayama K, Tamiya T, Yamamoto K, Akimoto S. A simple new apparatus for small vessel anastomosis (free autograft of the sigmoid included). Surgery 1962; 52: 918–931.

30. Ostrup LT: Anastomosis of small veins with suture or Nakayama’s apparatus: A comparative study. Scand J Plast Reconstr Surg, 10(1):9-17, 1976.

31. Ostrup LT, Berggren A: The UNILINK instrument system for fast and safe microvascular anastomosis. Ann Plast Surg, Dec;17(6):521-5, 1986.

32. Ragnarsson R, Berggren A, Ostrup LT: Microvenous end-to-side anastomosis: an experimental study comparing the Unilink system and sutures. J Reconstr Microsurg, Jul;5(3):217-24, 1989.

33. Ragnarsson R, Berggren A, Ostrup LT, Franzen L: Microvascular anastomosis of interpositional vein grafts with the UNILINK system. A comparative experimental study. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 23(1):23-8, 1989.

34. Nylander G, Ragnarsson R, Berggren A, Ostrup LT: The UNILINK system for mechanical microvascular anastomosis in hand surgery. J Hand Surg [Am], Jan;14(1):44-8,1989.

35. Ragnarsson R, Berggren A, Klintenberg C, O¨ strup L.Microvascular anastomoses in irradiated vessels: a comparison between the Unilink system and sutures. Plastic Reconstr Surg 1990; 85: 412–418.

36. Zeebregts C, Acosta R, Bolander L, van Schilfgaarde R, Jakobsson O. Clinical experience with non-penetrating vascular clips in free-flap reconstructions. Br J Plast Surg 2002; 55: 105–110.

37.Eckstein FS, Bonilla LF, Englberger L, Stauffer E,Berg TA, Schmidli J et al. Minimizing aortic manipulation during OPCAB using the symmetry aortic connector system for proximal vein graft anastomoses. Ann Thorac Surg 2001;72: S995–S998.

38. Jandali S, Wu LC, Vega SJ, Kovach SJ, Serletti JM 1000 consecutive venous anastomoses using the microvascular anastomotic coupler in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2010 Mar;125(3):792-8.

39. Rad AN, Flores JI, Rosson GD. Free DIEP and SIEA breast reconstruction to internal mammary intercostal perforating vessels with arterial microanastomosis using a mechanical coupling device.Microsurgery. 2008;28(6):407-11.

40. Cope RL, Miller. Langstein H. : Technique And Clinical Experience Of The Unilink/3M® Microvascular Anastomotic Coupling Device In Free Flap Surgery. . The Internet Journal of Plastic Surgery. 2001; 1(1)

41. Abbe R. The surgery of the hand.NYMed J 1894; 59:33–40.

42. Blakemore AH, Lord JW Jr, Stefko PL. The severed primary artery in the war wounded: a nonsuture method of bridging arterial defects. Surgery 1942; 12: 488–508.

43. Yamagata S: Experimental studies of nonsuture microvascular anastomosis using soluble PVA tube and plastic adhesive. Nippon Geka Hokan, Jan 1;51(1):104-17, 1982.

44. De la Pena-Salcedo JA, Cuesy C, Lopez-Monjardin H: Experimental microvascular sleeve anastomosis in size discrepancy vessels. Microsurgery,20(4):173-5, 2000.

45. Moskovitz MJ, Bass L, Zhang L, Siebert JW: Microvascular anastomoses utilizing new intravascular stents. Ann Plast Surg, Jun;32(6):612-8, 1994.

46. Solem JO, Boumzebra D, Al-Buraiki J, Nakeeb S, RafehW,Al-Halees Z. Evaluation of a new device for quick sutureless coronary artery anastomosis in surviving sheep. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 312–318.

47. Tozzi P, Solem JO, Boumzebra D, Mucciolo A, Genton CY, Chaubert P, von Segesser LK.Is the GraftConnector a valid alternative to running suture in end-to-side coronary arteries anastomoses? Ann Thorac Surg. 2001 Sep;72(3):S999-1003.

48. Narushima M, Koshima I, Mihara M, Uchida G, Gonda K. Intravascular stenting (IVaS) for safe and precise supermicrosurgery. Ann Plast Surg 2008;60: 41–44.

49. Miyamoto S, Sakuraba M, Asano T, Tsuchiya S et all.Optimal technique for microvascular anastomosis of very small vessels: Comparative study of three techniques in a rat superficial inferior epigastric arterial flap model. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010 Jul;63(7):1196-201.

50. Jain KK, Gorisch W: Repair of small blood vessels with the neodymium-YAG laser: a preliminary report. Surgery, Jun;85(6):684-8, 1979.

51. Gelli R, Pini R, Toncelli F, Chiarugi C, Reali UM: Vessel-wall recovery after diode laser-assisted microvascular anastomosis: clinical and histologic analysis on long-term follow-up. J Reconstr Microsurg, Apr;13(3):199-205, 1997.

52. Kiyoshige Y, Tsuchida H, Hamasaki M, Takayanagi M, Watanabe Y: CO2 laserassisted microvascular anastomosis: biomechanical studies and clinical applications. J Reconstr Microsurg, Jul;7(3):225-30,1991.

53. Nakamura T, Fukui A, Maeda M, Kugai M, Inada Y, Teramoto N, Ishida A, Tamai S: Microvascular anastomoses using an Nd-YAG laser. J Reconstr Microsurg, Oct;16(7):577-84,2000.

54. Pribil S, Powers SK: Carotid artery end-to-end anastomosis in the rat using the argon laser. J Neurosurg, Nov;63(5):771-5, 1985.

55. Reali UM, Gelli R, Giannotti V, Gori F, Pratesi R, Pini R: Experimental diode laserassisted microvascular anastomosis. J Reconstr Microsurg, May;9(3):203-10, 1993.

56. Basu S, Wang S, Robertazzi R, Grubbs PE, Jacobowitz I, Rose D, Acinapura AJ, Cunningham JN Jr: In vitro bursting strength studies of laser-welded tissue and comparison with conventional anastomosis. J Vasc Surg, Mar;7(3):420-2, 1988.

57. Flemming AF, Bown SG, Colles MJ, Brough MD: Comparison of laser-assisted and conventionally sutured microvascular anastomoses by bursting pressure: a reanalysis and further studies. Microsurgery,11(1):25-33, 1990

58. Quigley MR, Bailes JE, Kwaan HC, Cerullo LJ, Brown JT, Fitzsimmons J: Comparison of bursting strength between suture- and laser-anastomosed vessels. Microsurgery,6(4):229-32, 1985.

59. McCarthy WJ, LoCicero J, Hartz RS, Yao JS: Patency of laser-assisted anastomoses in small vessels: one-year follow-up. Surgery, Aug;102(2):319-26, 1987.

60. Ruiz-Razura A, Lan M, Cohen BE: The laser-assisted end-to-side microvascular anastomosis. Plast Reconstr Surg, Mar;83(3):511-7, 1989.

61. Dogan T, Bayramicli M, Numanoglu A: Plastic surgical techniques in the fifteenth century by Serafeddin Sabuncuoglu. Plast Reconstr Surg, May;99(6):1775-9, 1997.

62. Burger RA, Gerharz CD, Draws J, Engelmann UH, Hohenfellner R: Sutureless laserwelded anastomosis of the femoral artery and vein in rats using CO2 and Nd:YAG lasers. J Reconstr Microsurg, May;9(3):213-8, 1993.

63. Maitz PK, Trickett RI, Dekker P, Tos P, Dawes JM, Piper JA, Lanzetta M, Owen ER: Sutureless microvascular anastomoses by a biodegradable laser-activated solid protein solder. Plast Reconstr Surg, Nov;104(6):1726-31, 1999.

64. Puca A, Esposito G, Albanese A, Maira G, Rossi F, Pini R.Minimally Occlusive Laser Vascular Anastomosis (MOLVA): experimental study. Acta Neurochir (Wien). 151(4):363-8, 2009.

65. Leclère FM, Schoofs M, Auger F, Buys B, Mordon SR. Blood flow assessment with magnetic resonance imaging after 1.9 microm diode laser-assisted microvascular anastomosis. Lasers Surg Med. 42(4):299-305, 2010.

66. Leclère FM, Schoofs M, Buys B, Mordon SR. Outcomes after 1.9-microm diode laser-assisted anastomosis in reconstructive microsurgery: results in 27 patients. Plast Reconstr Surg. 125(4):1167-75, 2010.

67.O’Neill AC, Winograd JM, Zeballos JL, Johnson TS, Randolph MA, Bujold KE, Kochevar IE, Redmond RW. Microvascular anastomosis using a photochemical tissue bonding technique. Lasers Surg Med. 39(9):716-22, 2007.

68. Goetz RH, Weissberg D, Hoppenstein R. Vascular necrosis caused by application of methyl 2-cyanoacrylate (Eastman 910 monomer): 7-month follow up in dogs. Ann Surg 163: 242–248 1966.

69. Ang ES, Tan KC, Tan LH, Ng RT, Song IC: 2-octylcyanoacrylate-assisted microvascular anastomosis: comparison with a conventional suture technique in rat femoral arteries. J Reconstr Microsurg, Apr;17(3):193-201, 2001.

70. Hall WW, Wrye SW, Banducci DR, Ehrlich P: Microvascular anastomosis using 2-octyl cyanoacrylate in the rat femoral artery. Ann Plast Surg, May;44(5):508-11, 2000.

71. Ong YS, Yap K, Ang ES, Tan KC, Ng RT, Song IC: 2-Octylcynanoacrylate-assisted microvascular anastomosis in a rat model: long-term biomechanical properties and histological changes. Microsurgery, 24(4):304-8, 2004.

72. Gürhan Ulusoy M, Kankaya Y, Uysal A, Sungur N, Koçer U, Kankaya D, Oztuna D. “Lid technique”: cyanoacrylate-assisted anastomosis of small-sized vessels.J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009 Sep;62(9):1205-9. Epub 2008 Jun 30

73. Belboul A, Dernevik L, Aljassim O, Skrbic B, Radberg G, Roberts D: The effect of autologous fibrin sealant (Vivostat) on morbidity after pulmonary lobectomy: a prospective randomised, blinded study. Eur J Cardiothorac Surg, Dec;26(6):1187-91, 2004.

74. Hammond TM, Grahn MF, Lunniss PJ. Fibrin glue in the management of anal fistulae, Colorectal Dis, Sep;6(5):308-19, 2004.

75. Scheidel PH, Wallwiener DR, Wiedemann RA, Hepp HK. Experimental anastomosis of the rabbit fallopian tube using fibrin glue. Fertil Steril, Oct;38(4):471-4, 1982

76. Prato GP, De Paoli S, Clauser C, Bartolucci E: On the use of a biologic sealing system (Tissucol) in periodontal surgery. Int J Periodontics Restorative Dent, 3(4):48-60, 1983.

77. Buckley RC, Breazeale EE, Edmond JA, Brzezienski MA: A simple preparation of autologous fibrin glue for skin-graft fixation. Plast Reconstr Surg, Jan;103(1):202-6, 1999.

78. Fezza JP, Cartwright M, Mack W, Flaharty P: The use of aerosolized fibrin glue in facelift surgery. Plast Reconstr Surg, Aug;110(2):658-64, 2002.

79. Mandel MA: Minimal suture blepharoplasty: closure of incisions with autologous fibrin glue. Aesthetic Plast Surg, Summer;16(3):269-72,1992.

80. Weinrach JC, Cronin ED, Smith BK, Collins DR Jr, Cohen BE: Preventing seroma in the latissimus dorsi flap donor site with fibrin sealant. Ann Plast Surg, Jul;53(1):12-6,2004.

81 Matras H, Chiari FM, Kletter G, Dinges HP. Zur Klebung von Mikrogef¨aßanastomosen (Eine Experimentelle Studie).In Wiederherstellung von Form und Funktion Organischer Einheiten der Verschiedenen K¨orperregionen, Schmid E,Widmaier W, Reichert H (eds). George Thieme: Stuttgart,1977; 357–360.(63)

82. Gestring GF, Lerner R, Requenna R: The sutureless microanastomosis. Vasc Surg, Nov-Dec, 364-367,1983.

83. Wadstrom J, Wik O: Fibrin glue (Tisseel) added with sodium hyaluronate in microvascular anastomosing. Scand J Plast Reconstr Surg , Dec;27(4):257-61, 1993.

84. Karl P, Tilgner A, Heiner H: A new adhesive technique for microvascular anastomoses: a preliminary report. Br J Plast Surg, Jan;34(1):61-3, 1981.

85. Sugiura K, Nakatsuchi Y, Yagi R, Sugimoto Y: A new method for venous interposition grafts using fibrin glue. Microsurgery, 6(2):125-8, 1985.

86. Cho AB, Wei TH, Torres LR, Júnior RM, Rugiero GM, Aita MA. Fibrin glue application in microvascular anastomosis: comparative study of two free flaps series. Microsurgery. 2009;29(1):24-8.

87. Cho AB, Júnior RM.Application of fibrin glue in microvascular anastomoses: comparative analysis with the conventional suture technique using a free flap model.Microsurgery. 2008;28(5):367-74.

88. Forrest MD, O’Reilly GV. Production of experimental aneurysms at a surgically created arterial bifurcation. AJNR Am J Neuroradiol 1989;10:400–402.

89. Gurlek A, Kroll SS, Schusterman MA. Ischemic time and free flap success. Ann Plast Surg 1997;38:503–505.